A relação da psicose e tratamento de doença de Parkinson avançada é bem conhecida. Distúrbios cognitivos e psiquiátricos como psicose são os principais fatores que levam à incapacidade e colocação em lares especializados os portadores de doença de Parkinson. Na lenta e progressiva evolução desta complexa doença degenerativa, o início de psicose é associado com declínio cognitivo, uso de l-DOPA e distúrbios visuais com alucinações. O tratamento da psicose é centrado na adaptação da formulação do l-DOPA, no uso de antipsicóticos de segunda geração, e no uso de inibidores de colinesterase.
Os antipsicóticos funcionam em receptores dopaminérgos e serotoninérgicos. A quetiapina, um análogo da clozapina, é usado com muita frequência em psicose e tratamento de doença de Parkison, embora não existam estudos que comprovem sua eficácia de forma controlada e randomizada. Porém uma preocupação com mortalidade e morbidade no seu uso em Parkinson levou autoridades americanas a colocar um aviso na bula.
Em 2016 o FDA americano aprovou o uso de pimavanserina nesta mesma indicação, psicose parkinsoniana. Seu mecanismo de funcionamento é novo, não tem efeito nos receptores dopaminérgicos, somente nos serotoninérgicos. Porém, já em 2018 apareceram preocupações com a segurança da pimavanserina.
Gabriel M Moreno e colegas publicaram na Neurology 2018; 91:797-799 os resultados de um estudo de 4478 pessoas com Parkinson em San Diego, California. Destes, 676 pessoas tinham utilizado quetiapina e/ou pimavanserina para tratamento de sintomas de psicose parkinsoniana entre 2016 e 2018. A idade média do grupo todo foi em torno de 75 anos, e a idade da morte foi 80 anos. A mortalidade neste grupo foi em torno de 10%, sem uma diferença significante entre os grupos de pimavanserina, quetiapina ou os dois em conjunto. Os autores extraíram ainda do grupo geral um grupo controle com em torno de 80 anos de idade que não estivesse medicado com nenhum destes dois medicamentos, e a mortalidade neste grupo foi em torno de 6%. A maior mortalidade foi no grupo que tomava pimavanserina e quetiapina – 12% -, porém a estatística é complexa e esta conclusão precisa ser confirmada por mais estudos.
Assim como os autores, minha posição através dos anos tem sido de prevenir estas e outras complicações de estágios tardios de doença de Parkinson, evitando o máximo de tempo possível as oscilações dos níveis no sangue de l-DOPA dos medicamentos mais antigos. Quando chegamos a este ponto na evolução de doença de Parkinson a psicose se soma aos efeitos chamados de ON/OFF, e o tratamento e suas complicações são complexos.
Dr Paulo Bittencourt
