Glioma de baixo grau cria um dilema e polêmica para cirurgiões que atendem pessoas mais graves. Neurocirurgiões de tumores cerebrais tem uma dificuldade reconhecida de seguir normas como aquelas que os clínicos obedecem, ditadas por estudos controlados e randomizados, e consensos. Glioma de baixo grau ocorre em pessoas na idade produtiva da vida, entre os 20 e 40 anos, e tem um grau de transformação maligna e posterior morte elevados. Manejo multidisciplinar precoce e agressivo pode aumentar a sobrevida em 10 anos, mas a preservação de função neurológica através de múltiplas cirurgias e radioterapias é essencial para manutenção da qualidade de vida.
A plasticidade cerebral explica por que muitos pacientes são diagnosticados quando tem uma convulsão, e não por um déficit como uma hemiplegia, afasia ou perda visual. O cérebro se organiza, e pode não demonstrar maior efeito do tumor até sua transformação maligna. Um estudo alemão mostrou que a sobrevida em 5 anos foi de 82% com tratamento agressivo, versus 54% com uma atitude expectante. Aos 10 anos, foi de 67% e 38%. Em uma série norueguesa, os pacientes sobreviveram 5.8 anos com a atitude expectante, e 14.4 anos com ressecção precoce. Mesmo assim, a maior parte dos consensos internacionais indica que não existe informação que permita indicar cirurgia, quimio ou radioterapia. Baseados em poucos estudos, o consenso internacional atual de manejo de glioma de baixo grau é que o tratamento deve ser com radio e quimioterapia, e a cirurgia deve ser resumida a uma biópsia, sem ressecção mais completa do tumor. Porém até mesmo as radioterapias mais antigas causam dano cerebral e diminuição de qualidade, enquanto que a quimioterapia com temozolamida em pessoas que tem o teste genético de sensibilidade apropriado é o tratamento mais estabelecido atualmente.
Porém, são poucas as informações existentes sobre as consequências cognitivas de cada passo do tratamento cirúrgico ou radioterápico de glioma de baixo grau, mesmo nos países onde estas avaliações são providenciadas sem custo maior ao paciente. No Brasil e nos EUA, onde estes procedimentos neuropsicológicos nem são cobertos pelos seguros saúde, simplesmente não são realizados.
O papel da biópsia em identificar o grau de malignidade do glioma de baixo grau e o perfil genético de cada paciente é utilizado via de regra, mas sua importância além de certificar de que a lesão é um tumor é pequena.
O autor termina afirmando que a doutrina da Medicina Baseada em Evidência ser dependente de pesquisa clínica em estudos randomizados e controlados é abusiva (!), e que a antiga relação entre médico e paciente deve prevalecer, especialmente em glioma de baixo grau. Porém, na maioria dos países, os tratamentos clínicos não seguem mais este princípio, sendo forçados a clínicos e pacientes por forte pressão legal e profissional.
Dr Paulo Bittencourt
Hughes Duffau. Neurology 2018;91:657-662
