Esclerose múltipla progressiva, também conhecida como crônica progressiva, tem sido ignorada amplamente, até mesmo pela indústria farmacêutica. É frequente que esclerose múltipla progressiva seja considerada uma entidade separada da esclerose múltipla de remissões e recidivas, a doença que cursa com crises de desmielinização. Um estudo publicado no Annals of Neurology por neurologistas da University of California at San Francisco explora a ideia que nós já temos em Curitiba há entre 10 e 15 anos, de que a progressão aparentemente silenciosa de esclerose múltipla de remissões e recidivas para a esclerose múltipla progressiva pode ser prevista. Atrofia de medula espinhal progressiva prevê esta evolução. A atrofia da medula cervical alta é observada na ressonância magnética precocemente, já no início da fase de remissões e recidivas.
O diagnóstico tardio da esclerose múltipla progressiva, quando já instalada, é um reconhecimento atrasado deste processo que já existia no início. 0s autores estabelecem o que nós já dizemos há muitos anos, até em entrevistas de televisão: esclerose múltipla progressiva não é uma nova fase da doença, e sim a continuidade do que foi visto no início.
O estudo na California incluiu 414 pacientes que foram subdivididos por forma de esclerose múltipla, observados durante 12 anos a partir de 2005, e tiveram vários índices de imagem correlacionados com a progressão da incapacidade pela escala do DSS. O estudo demonstrou que a progressão da incapacidade física pela escala do DSS se correlaciona com a atrofia medular cervical alta, e não com as lesões inflamatórias cerebrais. Os investigadores observaram a atrofia progressiva do segmento medular mais alto, na altura do foramen magno e da vértebra C1. Talvez pelas imagens serem antigas, de 2005, as pequenas lesões cervicais e torácicas que nós observamos em Curitiba não foram vistas. Por um outro viés, estes investigadores confirmam que as formas de remissões e recidivas e progressiva crônica da esclerose múltipla são uma só doença.
Desde sua descrição inicial há 150 anos, esclerose múltipla progressiva se confundia entre a progressão observada com o acúmulo de lesões inflamatórias, e a progressão aparentemente silenciosa quando se dava na ausência destas lesões inflamatórias observadas no cérebro. Os autores confirmam e expandem a ideia que nós criamos quando começamos a observar estas atrofias de medula cervical e torácica em torno de 2005 a 2010, em parcerias com o DAPI e a X-Leme. O aparente silêncio inflamatório na verdade pode ser esclarecido por obtenção muito cuidadosa de imagens medulares, demonstrando pequenas lesões, longitudinais na medula torácica, muitas vezes com pouca ou nenhuma absorção de contraste.
A dificuldade que ainda existe é que não temos uma neuropatologia destas lesões. Não se sabe exatamente o que se passa na medula. Estas lesões não foram observadas ao vivo ou post-mortem, em biópsias ou autópsias, nem foram observadas em microscópio. O que é visto em neuroimagem não tem um correspondente neuropatológico.
Dr Paulo Bittencourt
Bischof A, Papinutto N, Keshavan A, et al. Spinal cord atrophy predicts progressive disease in relapsing multiple sclerosis https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ana.26281. Ann Neurol 2021; Epub 2021 Dec 8.
