Alta incidência de rejeição de órgãos e transplantes piora muito os resultados de transplantes heterólogos de medula óssea, células tronco hematopoiéticas autólogas e de órgãos, mesmo com doadores parcialmente compatíveis. Ocorre uma reação de dupla mão, o transplante ataca o hospedeiro e o hospedeiro ataca o órgão transplantado. Em parte esta reação serve para tratar o câncer. Altas doses de ciclofosfamida logo após o transplante matam seletivamente as células T alo-reativas, sem incomodar as não-alo-reativas que fazem a reconstituição imune e resistência a infecção. No dia a dia, este procedimento diminui a incidência de reações fatais de rejeição. Originado nos transplantes para doenças hematológicas, o procedimento está sendo investigado para rejeição de órgãos e transplantes quando o doador não é perfeitamente compatível.
Mayumi e colegas estudaram este mecanismo de tratamento em ratos, e determinaram que a dose apropriada é > 150mg/kg entre 48-72 h após uma infusão de células esplênicas. Eles concluíram que a tolerância é obtida pela destruição e supressão periférica das células T aloreativas na reação hospedeiro-transplante tanto quanto transplante-hospedeiro, levando a um quimerismo intra-tímico com deleção clonal de células T do hospedeiro que atacam o implante.
O protocolo de Luznik et al foi usado em 375 pacientes no Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center no Johns Hopkins entre 2004 e 2012. Entre 236 pacientes transplantados entre 2004 e 2009, com idade media de 52 anos, 48% dos doadores eram irmãos ou meio-irmãos; 35% era crianças e 17% pais dos pacientes. Falha do implante ocorreu em 19 de 228 pacientes, porém todos recuperaramn hematopoiese. A segurança do procedimento é impressionante. A frequência de reações de rejeição 2-4 até o dia 200 foi 32%, semelhante a transplantes de beixa intensidade. Recidivas ocorreram em 50%. Rejeição crônica também foi baixa.
Leventhal et al utilizaram 50 mg/kg i.v. no dia 3 para facilitar tolerância em tarnsplantes combinados de rim e hematopoiéticos, com doadores pouco compatíveis. No Johns Hopkins é utilizado um protocolo semelhante, com a retirada progressiva da imunossupressão contínua de tacrolimus, serolimus e corticóides iniciando 6 meses após o transplante. O objetivo primário é eliminar imunossupressão continuada em transplantes de rins com doadores vivos idênticos.
Em resumo, transplante de células tronco hematopoiéticas com dose elevada de ciclofosfamida está se tornando uma maneira segura e eficiente de tratar doenças hematológicas, hemoglobinopatias, rejeição de órgãos e transplantes, e para erradicar infecções virais crônicas e suas complicações.
Dr Paulo Bittencourt
Referência: HLA-haploidentical blood or marrow transplantation with high-dose, post-transplantation cyclophosphamide EJ Fuchs Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Baltimore, MD, USA Bone Marrow Transplant. 2015 June; 50(0 2): S31–S36. doi:10.1038/bmt. 2015.92.
