Prevenir complicação de COVID 19 e sequelas graves tem sido o foco de atenção de grande parte das autoridades políticas como Bolsonaro e Trump. Justamente os que menos se preocupam com os aspectos epidemiológicos, de saúde pública, como o distanciamento social e a vacinação em massa. A realidade é que esta é uma doença tão contagiosa que todos pegam, desde crianças até os muito idosos. A diferença é que homens, idosos e obesos desenvolvem uma doença mais grave, muito difícil, prolongada. Uma história clínica muito pior do que qualquer das influenzas, muitas vezes seguida de hospitalização, internamento em UTI, intubação, e, infelizmente, morte. E o curso natural das complicações tem sido pouco alterado por tratamento. Portanto, é de extremo interesse qualquer possibilidade real de prevenir complicação de COVID 19 neste momento.
As pessoas que sobrevivem estas doenças mais graves podem ter uma recuperação parcial e lenta, de várias semanas a meses. As sequelas são em parte mentais. Mas as complicações e sequelas são principalmente consequência de uma doença vascular inflamatória que desenvolvem os homens, os idosos e os obesos. Está já bem demonstrado que auto-anticorpos são os responsáveis por esta inflamação causada pelo coronavirus. Também já está bem demonstrado que dexametazona, um corticóide potente e antigo, salva milhares de vidas quando é utilizado após o paciente ter entrado nesta fase inflamatória, auto-imune, da COVID 19.
Nature Communications (2021) 12:915 | https://doi.org/10.1038/s41467-021-21134-2 |. Potential health and economic impacts of dexamethasone treatment for patients with COVID-19 Ricardo Águas, Adam Mahdi, Rima Shretta, Peter Horby, Martin Landray, Lisa White & the CoMo Consortium
Doença vascular inflamatória é bem conhecida nossa, na Dimpna. Sempre tivemos e ainda temos em tratamento portadores de lúpus eritematoso sistêmico, periarterite nodosa e outras arterites imunológicas, ou auto-imunes. Foi desta observação que desde o início da pandemia se usam corticóides em todo o mundo. Os tratamentos anti-inflamatórios e anticoagulantes formam a linha mestra de tratamento das pessoas que tem a doença clínica. Assim nasceu a ideia da malfadada cloroquina, os anticorpos monoclonais usados em Donald Trump, e os anticorpos policlonais obtidos de cavalos que o Instituto Butantã está pesquisando.
Há 30 anos se sabe que pulsos de metilprednisolona tem efeito superior à dexametazona, embora sejam uma prescrição médica um pouco mais complexa. Mas já foram utilizados com sucesso em COVID 19 grave, complicada, em ambiente de UTI, seja como tratamento ou mesmo como preventivo de complicação, também com importante melhora de prognóstico.
Second week methyl-prednisolone pulses improve prognosis in patients with severe coronavirus disease 2019 pneumonia: An observational comparative study using routine care data. Ruiz-Irastorza G, Pijoan JI, Bereciartua E, Dunder S, Dominguez J, Garcia-Escudero P, Rodrigo A, Gomez-Carballo C, Varona J, Guio L, Ibarrola M, Ugarte A, Martinez-Berriotxoa A; Cruces COVID Study Group. PLoS One. 2020 Sep 22;15(9):e0239401. doi: 10.1371/journal.pone.0239401. eCollection 2020. PMID: 32960899
Successful treatment with methyl-prednisolone pulses for the late phase of COVID-19 with respiratory failure: A single-center case series. Tamura K, Nishioka S, Tamura N, Saito Z, Kuwano K. Respir Med Case Rep. 2020;31:101318. doi: 10.1016/j.rmcr.2020.101318. Epub 2020 Dec 9
Nós fazemos este tipo de tratamento em hospitais desde que eles foram inventados, há 30 anos. E realizamos os mesmos na Dimpna desde que esta se tornou uma clínica de infusão em 2008.
http://www.dimpna.com/2015/11/16/imunoterapia-quimioterapia-e-infusoes/
Nós utilizamos em um caso, sem querer, uma pulsoterapia de metilprednisolona e ciclofosfamida. Foi um homem idoso com esclerose múltipla, que não sabia mas já estava contaminado com COVID 19 quando fez sua pulsoterapia de rotina, ainda em fevereiro de 2020. Ele teve a COVID 19, uma gripe forte, exame positivo, mas não desenvolveu a doença grave nem sequelas. Desde então temos feito esta pulsoterapia rotineiramente em nossos pacientes durante a pandemia, sem complicação. Grande parte vem de longe, e voltam, de avião ou automóvel, e não tem tido qualquer complicação. São pessoas de todas as idades, desde adolescentes até idosos. Por outro lado, dois pacientes que seguiram a orientação da UNIMED e vieram a realizar o tratamento sob orientação da UNIMED vieram a falecer, uma em Curitiba, portadora de esclerose múltipla, e outro no oeste de Santa Catarina, portador de periarterite nodosa. Temos a impressão clara, depois de um ano de pandemia, que estas pulsoterapias fortalecem a situação clínica de nossos pacientes, mas precisam ser realizadas dentro de protocolos muito específicos. Embora portadores de doenças graves, que podem causar dano físico grave e morte, todos os pacientes sob os nossos cuidados estão todos bem.
Assim, acreditamos que pulsoterapias de corticóide e outros medicamentos imunológicos como a ciclofosfamida podem prevenir complicação de COVID 19 e sequelas, atenuando a inflamação das artérias que leva à complicações e sequelas de COVID 19 nos homens, nos de mais idade e nos obesos. Existem exames e critérios clínicos que podem selecionar e estratificar estes casos, de maneira que a melhor pulsoterapia possa ser escolhida para cada um.
Este tratamento já está sendo realizado em hospitais em São Paulo e outros lugares, para melhorar prognóstico e prevenir complicação de COVID 19, diminuindo a possibilidade de sequelas. Pode também ser realizado em clínicas de infusão como a Dimpna, sem maior dificuldade. Assim, deveria fazer parte do arsenal que a medicina pode oferecer nesta hora tão dramática da pandemia. As pulsoterapias são tratamentos incomparavelmente mais simples, baratos e descomplicados, em comparação com as caríssimas e complicadíssimas hospitalizações e cuidados intensivos, com o uso de insumos cada vez mais raros, como anestésicos e oxigênio.
Dr Paulo Bittencourt
