A ocorrência de morte súbita inesperada em epilepsia passou a ser um assunto prioritário e de amplo conhecimento nas duas últimas décadas na epileptologia, uma subespecialidade entre a psiquiatria e a neurologia. Neuro-epidemiologistas dedicaram grandes estudos de saúde pública e esclareceram os vários tipos de morte súbita que ocorre muito mais frequentemente nos epilépticos que nas pessoas que não são epilépticas.
O estudo de Sveinsson, Andersson, Carlsson and Tomson, publicado na Neurology 89, agora em 2017, na páginas 170-177, detalha este conhecimento. Morte súbita inesperada é 25 vezes mais frequente em jovens com epilepsia do que na população em geral: são 1,16 mortes por ano por 1000 pessoas na população com epilepsia, um número que só é menor em carga de mortes do que o de AVCs, de todas as doenças neurológicas.
Estes autores fizeram um estudo em toda a Suécia e estabeleceram que os maiores números estão no sexo masculino, em jovens em torno dos 16 anos e em pessoas com mais de 50 anos de idade. Nos jovens devido a epilepsias mais graves. Nos de mais idade devido a doenças concomitantes. Nos adultos doença psiquiátrica duplica a frequência de morte súbita inesperada, em certos grupos de mulheres com doença psiquiátrica orgânica, mais grave, pode quintuplicar o risco. Médicos não podem ficar dando receitas; tem que ter conhecimento sobre os vários tipos de morte súbita e evitar o que aconteceu com John John, o filho de Abel Braga, que caiu do banheiro e morreu.
No meu capítulo neste livro de 2015 que aparece na ilustração, nós abordamos como piorou recentemente a adesão ao tratamento, mesmo nas classes sociais mais esclarecidas. Toda a percepção de que a pessoa é epiléptica é pior hoje do que era quando eu comecei a trabalhar na década de 1980. Parece ser o pior legado do governo Lula, a negação do conhecimento. Assim como o pior legado do governo Dilma foi seu asco pelos médicos que a torturaram. Os oportunistas tomaram conta e os pacientes, tomando decisões médicas especializadas sem distanciamento profissional, se machucam e morrem.
A culpa não pode ser da vítima, como disse a TV Globo, que o rapaz seria adulto. Muitos pais e pacientes só querem receitas. Eu explico que a receita é o resultado de um Ato Médico, uma consulta, e que minha clínica não se chama um Receitório. Grande parte dos brasileiros de qualquer formação escolhem seus remédios pelo preço mais barato. Por vezes estão sentados à nossa frente com bolsas e roupas de grife tomando um remédio similar. O similar nunca foi testado contra o de marca para se saber de sua bioequivalência. O genérico, graças ao PSDB, só foi testado na sua primeira fornada; o país não tem laboratórios nem farmacologistas clínicos (médicos) que saibam e possam estudar a bio-equivalência de medicamentos.
Em suma, epilépticos, cardíacos ou outros portadores de doenças com sintomas imprevisíveis, súbitos, não podem tomar remédios que não sejam os originais ou comprovadamente bioequivalentes. Procuradores da justiça não conseguem captar este paradigma e obrigam pacientes a tomar o remédio disponível no SUS, inclusive processando médicos que tentam colocar estes argumentos científicos, duvidando de que existam o Sol ou a Lua.
O problema da bioequivalência entre diferentes medicamentos, Lamitor e Lamictal, Tegretol e Carbamazepina, não depende somente de existir a mesma quantidade do princípio ativo no comprimido, nem somente das características farmacêuticas do comprimido. Só uma comparação em voluntários ou pacientes pode realmente dizer se tal preparação, por exemplo, o Topiramato é igual ao Topamax original. Se o Topiramato 100mg que a Biossintética vende em 2017 não for o mesmo que ela usou para fazer o teste da certificação original da ANVISA, nós só podemos acreditar na honestidade da Biossintética.
Quando muda a bioequivalência entre similares, genéricos e o produto original, muda também o tempo durante o qual a dose do medicamento funciona. Se o neurologista prescreve Tegretol CR 400 de 12 em 12h e o paciente acaba tomando duas Carbamazepinas de 200mg de 12 em 12h, ele vai ficar em torno de 40% do tempo sem medicação no sangue. O detalhe passa batido por todos envolvidos, do farmacêutico ao médico do posto, um cubano, generalista ou médico de família, que não detém o conhecimento, que já existia quando nós organizamos um congresso mundial de epilepsia no Rio de Janeiro há mais de um quarto de século.
O efeito terapêutico de uma substância é proporcional à área embaixo da curva no gráfico da concentração no sangue enquanto ocorre a eliminação após uma dose oral. Precisam ser medidas muitas concentrações para um computador gerar o gráfico da famosa AUC, a alma da bioequivalência e da farmacocinética. A farmacodinâmica é o controle das crises, mais crítico no caso de morte súbita inesperada do que pressão arterial, glicose, hormônio da tireóide ou próstata, menstruação, acne, tosse ou micose. Mas existem situações como no caso da azatioprina, que a pessoa só vai saber que o similar brasileiro não funciona quando perde um transplante ou tem uma crise de miastenia gravis ou outra doença rara imunológica.
E ainda existem os remédios tarja preta, que criam problemas piores para quem tem risco de morte súbita inesperada, abordados em toda uma série de artigos neste site. Todos os atores envolvidos nesta cena associam vício com crime, crack e cocaína, e não no paradigma do seu medicamento. Porém, o sintoma da dependência é a perda do efeito e a volta daquele sintoma para o qual a droga havia sido inicialmente utilizada, quase sempre de uma maneira diferente. Assim, quem começou a tomar Frisium para um tipo de crise epiléptica, meses depois começa a ter outro tipo, em geral alguma forma de ausência. Com o tempo vai piorando, especialmente por que o desenvolvimento de tolerância farmacológica nem é reconhecido nem tratado de acordo. Justamente a facilidade do início do uso é maior sedução deste grupo de medicamentos. Nenhum país do mundo tem a epidemia de uso de tarjas preta e Gardenal que existe no Brasil.
Dr Paulo Bittencourt
