Distúrbios da linguagem são comuns na clínica neurológica de adultos devido à alta frequência de doenças vasculares cerebrais. A Unidade de Neurologia Clínica do Hospital Nossa Senhora das Graças fez um raro projeto de pesquisa na área de infartos cerebrais, que se presta até hoje para discussões, sobre o sempre atual tópico da linguagem. Antes, é importante introduzir o conceito de lateralidade da função cerebral. O hemisfério cerebral dominante é localizado no lado oposto a aquele que o ser humano prefere para atividades motoras. Nas pessoas destras é o esquerdo. Esse conceito é só parcialmente correto para as pessoas sinistras. Grande parte são sinistras incompletas, com dominância à esquerda. Só nos completamente sinistros o hemisfério dominante é o direito.
Este conceito de dominância cerebral é clássico, da época que considerava as funções verbais e de intelectualidade racional as mais importantes. Além das ideias clássicas do século XIX, as disfunções neurológicas do hemisfério dominante eram de mais fácil entendimento para os médicos da época, como a linguagem. As lesões do hemisfério não dominante produzem dificuldade de localização no espaço, distúrbios de emoções ou musicalidade. Esta definição de dominância predomina até nossos dias por sua tradição, apesar da importância cultural de atividades como MMA, funk e TykTok, que usam muito mais as funções não-verbais.
Na porção inferior e posterior da caixa craniana está o cerebelo, envolvido com organização motora. Alterações de suas funções levam à falta de controle motor, como dificuldade na marcha e na coordenação de membros superiores e inferiores, de língua, e da musculatura envolvida com a produção da palavra. Alterações cerebelares levam a um distúrbio de articulação da palavra a disartria. Nestes casos, a organização intelectual está intacta, e clinicamente o que se nota é que o paciente “enrola a língua”. O caso típico é o bêbado. Junto com o cerebelo, na parte inferior e posterior da caixa craniana, está o tronco cerebral, por onde vão ao cérebro e voltam dele para o resto do organismo fibras nervosas carregando todo tipo de informação e função. Devido à grande convergência de fibras para uma estrutura de pequenas dimensões como o tronco cerebral, qualquer lesão provoca uma sintomatologia exuberante. Um infarto de tronco cerebral frequentemente leva o paciente a óbito, ou deixa sequelas, em geral são grandes, como paralisia de um ou ambos os lados do corpo, alterações importantes de fonação, de deglutição, de respiração, de movimentos oculares e faciais. Lesões no tronco cerebral produzem disartria, por dificuldade na articulação da palavra.
O nome tronco cerebral foi dado devido à semelhança que esta estrutura tem com vegetais, como árvores. O tronco cerebral é por onde circulam fibras que vão ou vêm dos hemisférios cerebrais. Existem dois hemisférios cerebrais, o direito e o esquerdo. Cada hemisfério cerebral é dividido em lobos frontal, temporal, parietal e occipital. Os lobos occipitais controlam processos visuais. O lobo occipital esquerdo “enxerga” o campo visual direito, composto por um hemicampo nasal do olho esquerdo e um hemicampo temporal do olho direito. O lobo occipital direito controla o campo visual esquerdo, de maneira análoga. Os lobos parietais têm função mais complexa. Na sua porção posterior, perto do lobo occipital, estão áreas associativas, que controlam e integram processos visuais, auditivos, sensoriais e de linguagem. Na sua porção mais anterior os lobos parietais controlam a sensibilidade provinda de todo o organismo. O lobo parietal esquerdo controla a sensibilidade do hemicorpo direito e o direito do hemicorpo esquerdo.
Os lobos frontais também têm função complexa. Seus polos anteriores controlam o nível de consciência, tanto em qualidade como em quantidade. As diferenças de comportamento provocadas por lesões dos lobos frontais direito e esquerdo são de difícil separação clínica. Nas suas porções posteriores existem as áreas motoras, vizinhas às áreas sensitivas dos lobos parietais. Como com as outras funções já descritas, a área motora do lobo frontal esquerdo controla o hemicorpo direito e a do lobo frontal direito o hemicorpo esquerdo. Na porção mais inferior da área motora do lobo frontal esquerdo fica o controle da musculatura envolvida em deglutição e fonação (língua, boca, faringe e laringe). Esta parte é envolvida com a articulação da fala, de maneira semelhante a regiões do tronco cerebral. Lesões aí localizadas provocarão disartria, ou seja, distúrbios de articulação da palavra falada.
Os lobos temporais têm contiguidade anatômica com os frontais, parietais e occipitais. As funções do lobo temporal esquerdo são mais conhecidas do que as do direito, por serem mais óbvias ao exame clínico. O lobo temporal esquerdo congrega audição (percepção de sons de qualquer tipo, inclusive palavra falada) e o processamento necessário para o entendimento da palavra falada ou escrita. O lobo temporal direito parece ter uma função importante na compreensão de sons musicais, além de também ter uma função auditiva.
Toda esta exposição sobre funções controladas por áreas cerebrais se relaciona ao córtex, o manto de células que cobre os hemisférios. Por baixo dele está a substância branca, composta de fibras que levam informações das células corticais e outras localizadas por entre a substância branca, nos chamados gânglios de base, que atuam como estações de transmissão e processamento de dados do córtex para o tronco cerebral e vice-versa. Também localizados abaixo do córtex, acima do tronco, vizinhas aos gânglios da base, e imersas na substância branca estão as estruturas que compõe o chamado sistema límbico, que coordena comportamentos e emoções.
A fisiologia não obedece a padrões anatômicos como os já descritos. A recepção da linguagem envolve audição de sons, transformação destes em padrões característicos de linguagem (palavra falada) ou visualização de caracteres e sua posterior caracterização em termos de linguagem (palavra escrita). O lobo occipital processa informações visuais e o temporal processa informações auditivas e ambas convergem para uma área de associação localizada entre os lobos temporal, occipital e parietal esquerdo. Estas informações são passadas através do fascículo arcoado para a região de expressão de palavra na porção mais inferior da área motora no córtex frontal esquerdo.
Lesões restritas ao lobo temporal produzirão uma afasia (distúrbio de fala) receptiva, ou seja, de recepção de palavra. Estes pacientes têm capacidade de entender o que a eles é dito. Quando perguntamos a uma pessoa com tal tipo de distúrbio, por exemplo, que dia é hoje, a pessoa pode responder que ontem comprou um cachorro, da raça poodle, que é muito lindo, que tem três anos de idade, que as crianças adoram o cachorro, etc., etc., etc. Além da dificuldade para entender palavra falada, estes pacientes têm a característica de falar excessivamente. O ritmo da palavra, a composição das frases, e a articulação de cada palavra são corretas. Se ouvirmos uma dessas verborreias, sem termos conhecimento de que foi perguntado ao paciente, teremos a impressão de que nada de errado há com ele.
Se a lesão se restringe a região frontal de expressão da palavra, o paciente terá uma afasia expressiva. Esta pode ser extrema, de maneira que o paciente não consiga produzir nenhum tipo de som. Pode ser menos severa, e o paciente produzirá sons ininteligíveis. Ou ainda menos severa quando o paciente produzirá palavras mal pronunciadas. Nesses casos pode haver confusão com disartria. O distúrbio da fala mais comum é misto, ou seja, nota-se um distúrbio tanto de recepção como de expressão. Isto porque o fascículo arcoado corre desde o córtex temporal (área receptiva), através da substância branca do lobo parietal, até o córtex da porção inferior da área motora do lobo frontal (área expressiva). Por sua extensão, é incomum que o fascículo arcoado não seja lesado em tais pacientes.
Os métodos de investigação para localizar alterações morfológicas da estrutura cerebral são a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética. O primeiro para urgências, e o segundo para detalhes, quando o paciente pode ficar calmo durante longos períodos. As doenças cérebro-vasculares isquêmicas, onde há obstrução de artérias cerebrais, levam à necrose (morte) do tecido cerebral no território irrigado por este vaso. O cérebro é suprido por duas circulações, a anterior e a posterior. A circulação anterior é feita através das artérias carótidas direita e esquerda, que correm da aorta torácica, através do pescoço e adentram a caixa craniana por trás do ângulo da mandíbula. Logo após entrar no crânio cada artéria carótida se divide em artérias cerebrais, anterior e média. A artéria cerebral anterior irriga a porção mais medial dos lobos frontal e parietal. A artéria cerebral média, de calibre bem maior, irriga a porção lateral e inferior do lobo frontal, a porção lateral e posterior do lobo parietal, e o lobo temporal na sua quase toda totalidade.
A circulação posterior é feita através das artérias vertebrais, que, deixando a aorta torácica, correm por entre a coluna vertebral cervical e adentram a caixa craniana pelo forame occipital. Logo a seguir as duas artérias vertebrais se unem para formar a artéria basilar, que se situa anteriormente ao tronco cerebral e suprem, além deste, o cerebelo. Quando chega ao topo do tronco cerebral a artéria basilar se divide em duas artérias cerebrais, posteriores, que suprem os lobos occipitais.
Entre 1982 e 1985 cerca de 350 pacientes entraram neste Protocolo de Estudos em doenças cerebrais vasculares isquêmicas. Um estudo semelhante a este só veio a ser replicado no Brasil no século XXI, 30 anos depois, utilizando hospitais em dois estados ao mesmo tempo, e, mesmo assim, com falhas metodológicas significantes. Em média um paciente a cada três dias era admitido na Unidade de Neurologia Clínica com um quadro de falta de vascularização cerebral. Esta pode ser transitória e reversível (ataque isquêmico transitório), ou definitiva (infarto cerebral). Em 1983, com o objetivo de apresentar dados no Congresso Panamericano de Neurologia, em Buenos Aires, dados iniciais em 119 casos coletados até a época foram estudados de maneira estatística. Dos 119 pacientes, 71 foram do sexo masculino mostrando uma predominância de em torno de 60% dos casos para este sexo. Estes valores estão de acordo com estudos em outros países, demonstrando que o sexo feminino é, menos predisposto a doenças vasculares cerebrais isquêmicas. A média de idade dos 119 pacientes foi de 59.5 anos, com desvio padrão de 35 anos. Novamente estes resultados corroboram dados de estudos internacionais, mostrando que é na década dos 50 e 60 anos que ocorrem a maioria dos infartos cerebrais. O grande desvio padrão, no entanto, mostra que esta patologia pode na verdade ocorrer em qualquer idade, estando incluídos na casuística crianças de menos de 10 e pacientes acima de 80 anos de idade.
Somente 13% dos pacientes apresentaram isquemia cerebral reversível, sendo que nos outros casos os infartos ocorreram produzindo sequelas de maior ou menor severidade. De especial interesse é o fato de que o território da artéria cerebral média esquerda foi atingido em 35% dos casos, enquanto que o território da cerebral média direita foi atingido em 17%, o das artérias cerebrais anteriores e posteriores conjuntamente em 12%, o da artéria basilar em 7,5%. Áreas de múltiplas artérias foram lesadas em 29% dos casos. Chegamos então à triste conclusão de que em mais de 1/3 dos casos foi atingido o território nobre do hemisfério cerebral esquerdo, aquele irrigado pela artéria cerebral média, que inclui as áreas de recepção e expressão da palavra, além do fascículo arcuado, que conduz informações entre as duas áreas. Desta maneira grande parte (mais de 1/3) dos pacientes com infartos cerebrais têm algum déficit de linguagem após a instalação desta doença. Partindo de que esta é a doença que mais comumente leva um paciente a ser internado em um serviço de neurologia clínica, vemos a importância extrema desses resultados, mostrando que doenças cérebro vasculares afetam de maneira importante a linguagem do ser humano.
Dos 119 casos estudados, 15% foram a óbito, 6% permaneceram incapacitados no leito com algum grau de afasia, 13% conseguiram deixar o leito porém permaneceram dependentes de familiares para funções básicas (alimentação, troca de roupa, necessidades básicas) e 23% se tornaram independentes, porém tinham algum déficit. 43% dos pacientes retornaram as suas atividades normais após o evento vascular. Deve ser enfatizado que estes resultados são muito bons quando comparados a hospitais onde não haja um serviço de neurologia ativo e bem preparado do ponto de vista tecnológico. Por exemplo, sem tomografia axial computadorizada não é possível utilizar tratamento anticoagulante, que melhora em muito o prognóstico destas doenças. De maneira que é de se esperar um número ainda maior de pacientes com sequelas graves, frequentemente da linguagem, em hospitais menos estruturados.
A recuperação do déficit verbal produzido por infarto cerebral ocorre como aquela de outros déficits neurológicos. O paciente que tem como resultado de seu infarto uma afasia receptiva, expressiva ou mista, notará uma melhora expressiva com o passar do tempo. A maior melhora ocorre nas semanas imediatamente após o evento vascular. Posteriormente, a melhora é muito mais lenta e o paciente atinge um “plateau”, após o que não há mais progresso. É por este motivo que um tratamento agressivo na fase aguda do evento vascular é recomendado. Mais recomendado ainda é que a classe médica e a população em geral reconheçam que déficits transitórios de função cerebral são da maior importância porque ocorrem antes de um infarto cerebral definitivo. Infelizmente, isso não ocorre. Desta maneira, pacientes que têm, como popularmente chamadas, “ameaças de derrame”, não recebem tratamento adequado até que tenham tido o “derrame final” , quando o que resta ao médico é remediar uma situação que poderia ter sido evitada.
Até este tempo nos concentramos no problema da linguagem, embora o tema solicitado tenha sido “Linguagem e Mente”. Talvez a questão de mais difícil resposta no momento científico é aquela referente a equação mente-cérebro. Aqui emergem neurologia e psiquiatria, e por que não filosofia? Do ponto de vista neurológico, mente é o produto final de todas as funções cerebrais, verbais, intelectuais, emocionais e sensoriais. A mente não está localizada especificadamente em nenhuma área cerebral. Novamente pacientes com infartos cerebrais se prestam como modelo para estudo. O paciente que tem uma lesão na área de recepção ou de expressão da palavra, terá uma alteração profunda no seu estado mental. Pacientes que têm infartos no hemisfério direito, onde não há organização da palavra por si, demonstram alterações mentais. Infartos em áreas de função visual criam uma nova imagem corporal, ou do mundo, para o portador.
Nos portadores de infartos no território das artérias cerebrais anteriores é que se nota uma maior alteração mental. Esses comumente se tornam desinibidos, com euforia, ou, ao contrário, ficam introvertidos, com depressão. Essa alteração de estado mental impede a recuperação de outras funções, como paralisias, afasias, ou déficits visuais. Ocorre, no entanto, que grande parte do progresso observado em neurologia nas últimas décadas se deve a uma aplicação de métodos objetivos, de estudos controlados e análise estatística, a grupos de pacientes com alterações de função que possam ser quantificadas. É bastante óbvio que é muito mais difícil quantificar alterações mentais do que paralisias ou afasias, ou déficits visuais.
Dr Paulo Rogério Bittencourt, baseado em texto publicado em sucessivas edições de Quando a cabeça dá problema, a última atualmente disponível em www.amazon.com.
